Vi segnalo un libro veramente interessante che ho appena finito di leggere. Riguarda la sicurezza in quanto affronta l’analisi di vari incidenti (tra cui parecchi di volo) cercando di spiegarne le cause. Il libro era citato sul sito di Airmanshiponline, sito dal quale abbiamo tratto recentemente l’articolo sulla “Strategia del margine” inserito tra i Docs. Sono 22€ ben spesi e qualche ora di lettura interessante e utile. La tesi sostenuta e dibattuta a fondo nel libro è la seguente: Gli errori sono raramente determinati da singole cause (umane o tecnologiche) ma piuttosto derivano da molteplici eventi diversi che entrando in relazione tra loro causano l’incidente. Si tratta spesso di errori organizzativi. Se è vero che l’incidente è attivato dall’errore di un operatore, è altrettanto vero che quell’errore si innesta spesso in un sistema organizzativo caratterizzato da criticità latenti che rimangono silenti finché appunto un errore umano le attiva. Le condizioni per l’errore umano sono cioè preesistenti e precostituite nell’organizzazione stessa del sistema. Gli incidenti accadono spesso inoltre non solo per la violazione di norme da parte dell’operatore, ma talvolta proprio per il rispetto di regole fallaci non adatte alla complessità del contesto. Vengono poi analizzati dal punto di vista tecnologico e organizzativo una serie di incidenti diversi.
Nucleari. Three Mile Island – Pennsylvania 1979 Chernobyl – Ucraina 1986
Incidenti nello spazio Challenger 1986 Columbia 2003
Ferroviari (vari)
Aerei (vari, tra cui) Tenerife 1977 Linate 2001
Medicina (vari)
Spegnimento incendi Mann Gluch Montana 1949 (diventato al tempo un caso di studio)
Militari Iraq 1994, dove 2 F15 abbatterono due elicotteri USA nella no-fly zone
Da Chernobyl a Linate (Incidenti tecnologici o errori organizzativi?) Maurizio Catino Bruno Mondadori Editore (22€ su IBS via Inernet)
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Posted - 31/05/2007 : 15:03:07
